Τα «τυχαία ευρήματα» της κλινικής πράξης και της έρευνας προβληματίζουν την επιστημονική κοινότητα
Έντονο προβληματισμό στην επιστημονική κοινότητα έχουν προκαλέσει κατά την τελευταία δεκαετία, το ζήτημα των «τυχαίων ευρημάτων» (incidental findings) που προκύπτουν τόσο κατά την κλινική πράξη όσο και κατά την έρευνα στον άνθρωπο.
Οι νέες μοριακές τεχνολογίες –όπως αναφέρεται σε Γνώμη της Εθνικής Επιτροπής Βιοηθικής- που έχουν εισέλθει πλέον στην κλινική πράξη παράγουν συχνότερα τυχαία ευρήματα, με αποτέλεσμα να υπάρχει μεγαλύτερη ανάγκη για προσέγγιση του θέματος και κατευθυντήριες οδηγίες. Για τον λόγο αυτό, πολλοί ιατρικοί, επιστημονικοί φορείς και σύλλογοι έχουν διαμορφώσει σχετικά κανονιστικά κείμενα, τα οποία όμως δεν είναι πάντοτε σε συμφωνία. Η παρούσα Έκθεση, έχει ως σκοπό να παρουσιάσει μια συστηματική προσέγγιση με κριτήρια, βάσει των οποίων θα καταστεί δυνατή μια κατηγοριοποίηση και διαβάθμιση των τυχαίων ευρημάτων, να παραθέσει τους ηθικούς προβληματισμούς γύρω από το θέμα αυτό και την τρέχουσα σχετική νομοθεσία, καταλήγοντας σε προτάσεις.
Οι τεχνολογίες μαζικής και παράλληλης αλληλούχισης (Massively parallel DNA-sequencing technologies) όπως η αλληλούχιση επόμενης γενιάς (Next Generation Sequencing, NGS), η αλληλούχιση των εξονίων του γονιδιώματος (Whole Exome Sequencing, WES) και η αλληλούχιση ολόκληρου του γονιδιώματος (Whole Genome Sequencing, WGS), επιτρέπουν την ταυτόχρονη μελέτη πολλών ή όλων των γονιδίων του ανθρώπινου γονιδιώματος και μάλιστα ταυτόχρονα σε πολλά δείγματα γενετικού υλικού σε σύντομο χρόνο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παράγεται μεγάλος όγκος γενετικών δεδομένων, των οποίων η διαχείριση δεν είναι εύκολη ούτε για τον επιστήμονα αλλά ούτε και για τον ασθενή ή τον συμμετέχοντα στην έρευνα.
Το κόστος των παραπάνω τεχνολογιών και ο χρόνος που απαιτείται για την ανάλυση μειώνεται και συνεπώς οι τεχνολογίες αυτές αναμένεται να εισέλθουν και να εφαρμόζονται ολοένα και σε μεγαλύτερο βαθμό στην καθημερινή κλινική πράξη εγείροντας ηθικά ζητήματα σχετικά με το εάν και ποια τυχαία ευρήματα θα πρέπει να γνωστοποιούνται. Επιπλέον, ο τεράστιος όγκος των γενετικών δεδομένων που παράγονται από τις παραπάνω τεχνολογίες αλληλούχισης απαιτεί την ανάλυση με ειδικά προγράμματα πληροφορικής, γεγονός που δημιουργεί προκλήσεις για την εγκυρότητα, αξιολόγηση και ερμηνεία των γενετικών πληροφοριών σε κλινικό επίπεδο.
Αρχικά, οι τεχνολογίες μαζικής και παράλληλης αλληλούχισης χρησιμοποιήθηκαν για ερευνητικούς σκοπούς, ενώ από το 2009 κι έπειτα άρχισαν να εφαρμόζονται και για κλινική διάγνωση σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Έκτοτε, η εφαρμογή των τεχνολογιών επεκτάθηκε φτάνοντας έως και τη χρήση τους για προγεννητικό έλεγχο σε ορισμένες χώρες. Έτσι, είναι δυνατόν να προκύψουν τυχαία ευρήματα κατά την κλινική πράξη.
Παράλληλα, παλαιότερες τεχνολογίες που χρησιμοποιούνται για διαγνωστικούς σκοπούς όπως π.χ. το υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία, εξελίσσονται και εφαρμόζονται καθημερινά. Η βελτίωση των παραπάνω μεθόδων μπορεί να οδηγήσει στην ανίχνευση π.χ. ενός όγκου ή ενός ανευρύσματος, τα οποία όμως αποτελούν τυχαία ευρήματα που δεν εμπίπτουν στον αρχικό σκοπό των ιατρικών εξετάσεων και στην αρχική κλινική εικόνα του ασθενούς.
Μεταλλάξεις, δηλαδή παραλλαγές στο DNA, για τις οποίες είναι γνωστό ότι σχετίζονται με την ανάπτυξη μιας ασθένειας, κυρίως για τις μονογονιδιακές ασθένειες. Ωστόσο, μεταξύ των μεταλλάξεων υπάρχουν σημαντικές διαφορές ως προς την διαγνωστική ή προγνωστική τους αξία αλλά και ως προς το εάν δικαιολογούν ή όχι συγκεκριμένες κλινικές αποφάσεις, κυρίως όμως σε ότι αφορά στις πολυγονιδιακές (ή σύνθετες) ασθένειες. Παραλλαγές στο DNA που δεν έχουν άμεσο αντίκτυπο στην υγεία των ατόμων που τις φέρουν (π.χ. για τους φορείς συγκεκριμένων μεταλλάξεων που κληρονομούνται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, όπως η κυστική ίνωση) αλλά δύναται να παίξουν ρόλο στις αποφάσεις ζωής του ατόμου, όπως η δημιουργία ή όχι οικογένειας καθώς και στις αποφάσεις αναπαραγωγής, όπως π.χ. την προσφυγή σε εξωσωματική γονιμοποίηση προκειμένου να αποφευχθεί η γέννηση ενός παιδιού με τη νόσο.
Παραλλαγές στο DNA που είναι φυσιολογικές μεταξύ διαφορετικών ατόμων (πολυμορφισμοί), οι οποίες δύναται να δρουν συνεργιστικά και να σχετίζονται με αυξημένη προδιάθεση για μία νόσο.
Παραλλαγές στο DNA που σχετίζονται με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά του ατόμου, όπως το χρώμα ματιών και τη γενεαλογία (καταγωγή) του αλλά όχι με την υγεία του. Παραλλαγές στο DNA που σχετίζονται με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που έχουν προσωπικές αλλά και νομικές προεκτάσεις, όπως η γενεαλογία, η πατρότητα και η αιμομιξία. Ιδιαίτερα η μη-συμβατή πατρότητα αποτελεί ένα από τα συχνότερα τυχαία ευρήματα στις γενετικές εξετάσεις και προβληματίζουν τους επιστήμονες διότι αν και δεν αφορούν στην υγεία του ασθενούς άμεσα, ωστόσο την αφορούν έμμεσα εξαιτίας του δικαιώματος που έχει ο ασθενής στα γενετικά του δεδομένα.
Το κριτήριο της κλινικής χρησιμότητας (clinical utility) περιλαμβάνει την ύπαρξη επαρκών δεδομένων ώστε αυτά να δικαιολογούν μια επιλογή και μια πράξη είτε για τη θεραπεία ή την πρόληψη μιας ασθένειας.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της γνωστοποίησης τυχαίων ευρημάτων
Πολλοί είναι οι λόγοι που έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία, τόσο υπέρ όσο και κατά της γνωστοποίησης των τυχαίων ευρημάτων, οι οποίοι συνοψίζονται σε δύο ανασκοπήσεις των Christenhusz et al., 2013 και Lohn et al., 2014. Τα πλεονεκτήματα της ενημέρωσης του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα για τα τυχαία ευρήματα περιλαμβάνουν: Το όφελος για τον ασθενή ή τον συμμετέχοντα στην έρευνα και η πιθανή ευκαιρία για πρόληψη ή θεραπεία. Το δικαίωμα του ίδιου του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα στα γενετικά του δεδομένα και στη διαχείριση της γενετικής πληροφορίας. Στην έρευνα, η ενημέρωση του συμμετέχοντα για τυχαία ευρήματα υποστηρίζει την αμοιβαιότητα.
Ανάμεσα στα μειονεκτήματα της ενημέρωσης του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα για τα τυχαία ευρήματα συγκαταλέγονται:
Η κατάλυση του δικαιώματος του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα στον αυτοκαθορισμό και την αυτονομία του. Η κατάλυση του δικαιώματος του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα στην άγνοια (το δικαίωμα να μην γνωρίζει). Οι επιπτώσεις των τυχαίων ευρημάτων σε άλλα μέλη της οικογένειας ή ακόμα και σε σχετικές πληθυσμιακές ομάδες. Ο στιγματισμός και η διάκριση κατά του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα εξαιτίας των γενετικών του χαρακτηριστικών. Το ψυχικό και ψυχολογικό κόστος για το βάρος και τη διαχείριση της γενετικής πληροφορίας. Το οικονομικό κόστος που έχει η διερεύνηση του τυχαίου ευρήματος και η παρακολούθηση του ασθενούς ή του συμμετέχοντα στην έρευνα.
ΠΗΓΗ: www.onmed.gr