« Κοινοποίηση πίνακα των χορηγουμένων από τον ΕΟΠΥΥ ορθοπαιδικών ειδών, ειδικών μηχανημάτων αποκατάστασης, τεχνητών μελών,
θεραπευτικών υποδημάτων διαβήτη και λοιπών ειδών πρόσθετης περίθαλψης και παροχή σχετικών οδηγιών για τη χορήγηση τους. »
Σας κοινοποιούμε για γνώση και εφαρμογή, πίνακα των χορηγουμένων ειδών πρόσθετης περίθαλψης, κατά το άρθρο 15 του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ 3054/18-11-2012 και σας γνωρίζουμε ότι, ο Οργανισμός για την αποκατάσταση της υγείας ή για την ανακούφιση της νοσηρής κατάστασης των δικαιούχων παροχών, χορηγεί ορθοπαιδικά είδη, ειδικά μηχανήματα αποκατάστασης, τεχνητά μέλη, με τα αναφερόμενα για κάθε ένα τεχνικά χαρακτηριστικά και τις ειδικότερα οριζόμενες προϋποθέσεις, που αξιολογήθηκαν από ΄Εκτακτη Ειδική Επιτροπή που συστήθηκε με την 6871/2012 απόφαση του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ.
Παράλληλα στο συνημμένο πίνακα περιέχονται και χορηγούνται υπό προϋποθέσεις «θεραπευτικά υποδήματα διαβήτη», «τεχνητοί μαστοί-στηθόδεσμοι», «τεχνητοί οφθαλμοί», «λαρυγγόφωνο», «περούκα».
Ιδιαίτερα τονίζουμε τα εξής :
1.Ο Οργανισμός χορηγεί μόνο τα αναφερόμενα στο συνημμένο πίνακα είδη και επομένως δεν αποζημιώνεται η χορήγηση οποιουδήποτε άλλου είδους πέραν αυτών.
2.Τα πρόσθετα είδη όπως νάρθηκες, κηδεμόνες γόνατος, ώμου κλπ. που απαιτούνται για τη θεραπεία και εφαρμόζονται στον ασθενή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας με βάση τα ΚΕΝ, δεν αποζημιώνονται με επιπλέον δαπάνη από τον Οργανισμό, εφόσον αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της νοσηλείας. ΄Οταν η κοστολόγηση της επέμβασης είναι βάσει των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλείων θα δίδεται βεβαίωση από την κλινική ή το Νοσ/μείο προκειμένου να μην αποζημιώνεται το είδος. Παράλληλα αντίγραφο της βεβαίωσης θα τηρείται στον ιατρικό φάκελο του ασθενή.
3.Τα ορθοπαιδικά-ορθωτικά είδη του Παραρτήματος αποζημιώνονται εφόσον έχουνκαταχωρηθεί στο ΕΚΑΠΤΥ ως ιατροτεχνολογικά είδη, έχουν πιστοποιηθεί και έχουν κοστολογηθεί από την ΕΠΥ. Η ισχύς της παραγράφου άρχεται από 1/2/2013.
4.Στις περιπτώσεις που μετά από διενέργεια επιτόπιου ελέγχου στο σπίτι του ασφ/νου, διαπιστωθεί από όργανα του Οργανισμού ότι το είδος που είχε χορηγηθεί δεν βρίσκεται στην κατοχή του ή βρίσκεται διαφορετικό είδος, το διοικητικό όργανο οφείλει να εκδώσει καταλογιστική απόφαση.
5. Σύμφωνα με την κοινοτική οδηγία 93/42/ΕΟΚ/14-6-93 (ΦΕΚ 679/13-9-1994
β΄.) του Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής ΄Ενωσης με την οποία έχει εναρμονιστεί η Ελληνική νομοθεσία, όπως τροποποιήθηκε με την 2007/47/ΕΚ, ΔΥ8δ/Γ.Π.οικ.130648/2009 κοινή απόφαση (ΦΕΚ 2198/2-10-2009 β΄.), τα «ιατροτεχνολογικά προϊόντα», στα οποία υπάγονται και τα χορηγούμενα του πίνακα είδη, διακρίνονται σε:
A) EIΔΗ ΜΑΖΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ
Στην κατηγορία αυτή υπάγονται τα είδη που παράγονται με μεθόδους μαζικής κατασκευής. Αυτά, ακόμη και εάν απαιτούν προσαρμογές, δεν θεωρούνται επί παραγγελία. Διατίθενται ελεύθερα από οποιοδήποτε κατάστημα με την προϋπόθεση να φέρουν τη σήμανση CE.
Aκόμη, μετά από συμφωνία με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει αποφασιστεί:
α) εφόσον το είδος φέρει serial number, αυτό απαραίτητα να αποτυπώνεται ανεξίτηλα πάνω στο είδος, με οποιοδήποτε τρόπο είναι εφικτό π.χ. χάραγμα, θερμοπλαστική σφραγίδα, κτύπημα κ.λ.π. (για την επίδειξη του είδους σε περίπτωση επιτόπιου ελέγχου ή την προσκόμιση του φθαρέντος στο υγ/κό όργανο για να βεβαιώσει τη φθορά του στην περίπτωση αντικατάστασης).
β) εφόσον το είδος δε φέρει S/N, αλλά αριθμό παρτίδας, αυτός δεν θα αποτυπώνεται, αφού δεν εξασφαλίζει τη μοναδικότητα του είδους.
Β) ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ ΕΙΔΗ
Επί παραγγελία είδη είναι, μόνο, όσα κατασκευάζονται για συγκεκριμένο ασθενή, σύμφωνα με γραπτή συνταγή γιατρού ειδικότητας.
Για να θεωρηθεί ένα είδος ως < επί παραγγελία προϊόν > απαραίτητα απαιτείται:
α) Στις ιατρικές γνωματεύσεις ν΄αναγράφεται η ένδειξη <επί παραγγελία προϊόν >, να περιγράφονται τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του είδους (υλικά κατασκευής, λειτουργικά χαρακτηριστικά, τύπος προϊόντος, ειδικά εξαρτήματα, κ.λ.π.) και να δίδονται τα σχετικά ανθρωπομετρικά δεδομένα του ασθενή.
β) Να υποβληθεί από τον κατασκευαστή <δήλωση συμμόρφωσης> σύμφωνα με το συνημμένο υπόδειγμα.
γ) Να προσκομιστεί βεβαίωση εγγραφής στα μητρώα των κατασκευαστών επί παραγγελία προϊόντων του Ε.Ο.Φ.
δ) Να δοθούν οδηγίες χρήσης (εφόσον υπάρχουν) στην Ελληνική γλώσσα.
ε) Να αποτυπωθεί ο αριθμός μητρώου του ασφ/νου πάνω στο είδος με οποιοδήποτε ανεξίτηλοτρόπο είναι εφικτό π.χ. χάραγμα, θερμοπλαστική σφραγίδα, κ.λ.π.
ΑΡΜΟΔΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ
Tα είδη του Πίνακα χορηγούνται κατόπιν γνωμάτευσης με αναγραφή της πάθησης από το Θεράποντα γιατρό αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας του ΕΟΠΥΥ ή Νοσηλευτικού Ιδρύματος του ΕΣΥ ή Πανεπιστημιακού Νοσ/μείου ή Στρατιωτικού Noσ/μείου ή συμβεβλημένου και έγκριση Ελεγκτή του ΕΟΠΥΥ.
Ειδικά:
1) για τα τεχνητά μέλη η περιγραφή θα πρέπει να είναι αναλυτική και να προσδιορίζονται τα υλικά κατασκευής τους (πχ θήκη μηρού από ρητίνη & carbon, σύνδεσμος από ατσάλι, πέλμα δυναμικό κλπ), ώστε να διευκολύνονται τα Τμήματα Παροχών στον υπολογισμό της αποδοτέας δαπάνης.ΑΔΑ: ΒΕΙΒΟΞ7Μ-ΓΓ23 Παράλληλα επισημαίνουμε ότι, δεν χορηγείται ΒΙΟΝΙΚΟ ή ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΓΟΝΑΤΟ (C-LEG ήάλλου τύπου).
2) για τα «είδη αποκατάστασης» που απευθύνονται σε ασθενείς με αυξημένες ανάγκες, να αξιολογούνται αυστηρά από τους Θεράποντες και Ελεγκτές οι ιατρικές ενδείξεις που τίθενται ανά είδος, να εγκρίνεται το κατάλληλο και ενδεδειγμένο ανά ασθενή και να αναγράφονται στην ιατρική γνωμάτευση όλα τα στοιχεία με πλήρη αιτιολόγηση, για τη συντόμευση στην έκδοση της διοικητικής πράξης από τα Τμήματα Παροχών και την αποφυγή της αναπομπής στα υγ/κά όργανα.
ΑΠΟΔΟΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ
1. Η χαμηλότερη τιμή μεταξύ αυτής που αναγράφεται στο συνημμένο Πίνακα ή στο «παρατηρητήριο τιμών». Για τη διευκόλυνση της αποδοτέας δαπάνης, εφόσον το είδος περιέχεται στο «παρατηρητήριο τιμών» η σχετική βεβαίωση θα δίδεται από την εταιρεία πώλησης.
2. Σύμφωνα με την υποβαλλόμενη νόμιμη απόδειξη αγοράς, όταν το ποσόν είναι μικρότερο, από τα αποδιδόμενα κατά τα ανωτέρω οριζόμενα.
3. Δύναται να αποζημιώνεται και η δαπάνη που έχει πραγματοποιηθεί μέσω διαδικτύου, εφόσον είναι χαμηλότερη των παραπάνω αναφερομένων, αφού προσκομιστούν τα πιστοποιητικά καταλληλότητας που συνοδεύουν το είδος για να προκύπτει η ταυτοποίηση με τα χορηγούμενα του άρθρου.
Εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις απόδοσης της σχετικής δαπάνης, ο ασφαλισμένος, εκτός των δικαιολογητικών που αναλυτικά αναφέρονται για κάθε είδος (εγγύηση, επίδειξη εγχειριδίου, ιατρική γνωμάτευση, δήλωση συμμόρφωσης-όπου απαιτείται) υποβάλλει:
α) υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86, για τους «ΚΗΔΕΜΟΝΕΣ-ΝΑΡΘΗΚΕΣ» της Α΄ ενότητας και τα «ΕΙΔΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ» της Β΄. ενότητας, στην οποία ο ασφαλισμένος θα αναφέρει ότι το χορηγούμενο είδος θα το έχει στο σπίτι του και είναι υποχρεωμένος να το επιδεικνύει σε κάθε περίπτωση επιτόπιου ελέγχου από εντεταλμένο όργανο του Οργανισμού.
β) βεβαίωση από το Θεράποντα που εκδίδει τη γνωμάτευση κυρίως για τα «οθοπαιδικά είδη» της Α΄.ενότητας, ότι το συγκεκριμένο είδος δεν χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια νοσηλείας ή ημερήσιας περίθαλψης. Σε καταφατική περίπτωση θα ζητείται από τον ασφ/νο σχετική βεβαίωση από το λογιστήριο του Νοσ/μείου ή της κλινικής και εφόσον η κοστολόγηση είναι βάσει των ΚΕΝ σύμφωνα με τα ανωτέρω (σελ.1 το 2.) το είδος δεν αποζημιώνεται.
Στην περίπτωση που δεν γίνεται σχετική μνεία στη γνωμάτευση του Θεράποντα, να δηλώνεται από τον ασφ/νο στην παραπάνω Υ.Δ. (Ν.1599/86) ότι η αγορά του συγκεκριμένου είδους δεν έγινε στα πλαίσια νοσηλείας.
γ) απόδειξη πώλησης (μηχανογραφική ή από φορολογική ταμειακή μηχανή) στην οποία θα αναγράφεται το ονοματεπώνυμο του ασφαλισμένου και θα περιγράφεται αναλυτικά το είδος. Επίσης, θα αναγράφεται το S/N του είδους εφόσον απαιτείται και θα βεβαιώνεται ότι το προϊόν φέρει την ένδειξη CE (με επίθεση της σφραγίδας επί του τιμολογίου).
Συμπληρωματικά να βεβαιώνεται από την εταιρεία ότι το S/N είναι «κτυπημένο ανεξίτηλα» επί του είδους ή να βεβαιώνεται ότι το είδος φέρει αριθμό παρτίδας.
δ) βεβαίωση Εμπορίας και Διακίνησης Ιατροτεχνολογικών ειδών, που δίδεται από το κατάστημα πώλησης σε εφαρμογή της ΔΥ8δ/Γ.Π.οικ./1348/7-1-2004 απόφασης (ΦΕΚ 32/16-1-2004 β΄.) «Αρχές και κατευθυντήριες γραμμές ορθής πρακτικής διανομής ιατροτεχνολογικών προϊόντων».
Συνεπώς τα καταστήματα που δεν διαθέτουν το πιστοποιητικό εμπορίας-διακίνησης, θα πρέπει σύμφωνα με το άρθρο 15 του ΕΚΠΥ έως 1/2/2013 να πιστοποιηθούν και το απαιτούμενο δικαιολογητικό θα κατατίθεται από τον ασφ/νο με τα λοιπά παραστατικά του αιτήματος
Σ Υ Μ Μ Ε Τ Ο Χ Η
Το ποσοστό συμμετοχής για τα είδη «πρόσθετης περίθαλψης» και τις «προθέσεις» είναι 25%.
Δεν καταβάλλεται συμμετοχή για τα θεραπευτικά μέσα και προθέσεις που προμηθεύονται οι ασφ/νοι από τις αποθήκες του φορέα.
ΤΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΠΑΛΛΑΣΣΟΝΤΑΙ σύμφωνα με το Ν.1759/1988 και το Ν.2042/1992 (ΦΕΚ 75/τΑ΄./14-5-92), οι ασφαλισμένοι που κρίθηκαν από τις Ειδικές Επιτροπές (ΚΕΠΑ),oιάλλες Υγ/κές
Επιτροπές που αποδεικνύουν την πάθηση παραπληγία-τετραπληγία και οι ασφ/νοι που λαμβάνουντο εξωϊδρυματικό επίδομα παραπληγίας-τετραπληγίας, ΜΟΝΟ για τη χορήγηση αναπηρικών αμαξιδίων, τεχνητών μελών, ορθοπαιδικών μηχανημάτων και ορθοπαιδικών βοηθημάτων.
Στην έννοια των ορθοπαιδικών βοηθημάτων- μηχανημάτων υπάγονται κυρίως τα ειδικάμηχανήματα αποκατάστασης της δεύτερης ενότητας του παρόντος Γ.Ε. και οι κηδεμόνες, νάρθηκες, ορθοπεδικά υποδήματα, αερόστρωμα.
Επισημαίνουμε ότι, η έκδοση γνωμάτευσης από το Θεράποντα για τη χορήγηση π.χ. αναπηρικού αμαξιδίου με αναγραφή της πάθησης παραπληγία ή τετραπληγία, αποτελεί το παραστατικό που δικαιολογεί τη χορήγηση του είδους και όχι την απαλλαγή του από το ποσοστό συμμετοχής.
Αποδεικτικό για την απαλλαγή της συμμετοχής αποτελεί η ιατρική βεβαίωση των παραπάνω Επιτροπών ή η απόφαση του εξωϊδρυματικού επιδόματος, που πιστοποιούν τις συγκεκριμένες παθήσεις, σύμφωνα με τα παραπάνω.
Α Ν Τ Ι Κ Α Τ Α Σ Τ Α Σ Η
Αντικατάσταση των ειδών είναι δυνατή:
1)Mετά την πάροδο του προβλεπόμενου –κατά είδος- χρονικού διαστήματος, εφόσον τα υγειονομικά όργανα διαπιστώσουν και βεβαιώσουν ολοκληρωτική φθορά του είδους, από τη φυσιολογική μέχρι τότε χρήση του ή την αναγκαιότητα αντικατάστασης λόγω αλλαγής σωματικής διάπλασης για τα είδηπου αυτό έχει οριστεί.
Συνεπώς στις περιπτώσεις αντικατάστασης, ο ασφ/νος πρέπει να προσκομίσει το είδος που του είχε χορηγηθεί, ώστε ο Θεράποντας αφού ελέγξει τα στοιχεία της παροχής και το S/N που είχε αποτυπωθεί ανεξίτηλα σε αυτό, να βεβαιώσει τη φθορά του ή την αντικατάσταση λόγω αλλαγής σωματικής διάπλασης όπου προβλέπεται και στη συνέχεια να γνωματεύσει για τη νέα χορήγηση.
Συνδρομή μπορεί να ζητηθεί από την προμηθεύτρια εταιρεία προκειμένου να προσδιορίσει, αιτιολογήσει τη βλάβη και να βεβαιώσει την αναγκαιότητα αντικατάστασης του είδους, λόγω ολοκληρωτικής φθοράς.
2)Στις περιπτώσεις που τα αρμόδια υγ/κά όργανα, λόγω αλλαγής της σωματικής διάπλασης παιδιώ έως 18 ετών, εκτός των περιπτώσεων που αυτό έχει καθοριστεί, διαπιστώσουν, μέσα σε ένα εύλογο διάστημα, ότι το είδος που είχε χορηγηθεί δεν εξυπηρετεί το σκοπό για τον οποίο χορηγήθηκε, δηλαδή την αποκατάσταση της υγείας.
Απόδοση δαπάνης για την επισκευή των ειδών με βάση τον ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ δεν προβλέπεται, παρά μόνον για τα είδη-εξαρτήματα όπου ορίζεται.
Πίνακας Χορηγούμενων Ειδών Πρόσθετης Περίθαλψη
ΔΕΙΤΕ ΕΔΩ –Ο Ρ Θ Ο Π Α Ι Δ Ι Κ Α Ε Ι Δ Η σελ.8
-ΕΙΔΙΚΑ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ σελ.18
-ΠΡΟΘΕΣΕΙΣ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ σελ.34